17
2021-11
胎兒醫(yī)學同所有的醫(yī)學一樣，重點不是醫(yī)生，也不是學科本身，而是胎兒患者本身。胎兒醫(yī)學遠比成人和兒童醫(yī)學更加復雜，需要在媽媽肚子里對 Mini 版的胎兒進行診斷、治療、甚至是手術。胎兒醫(yī)學不同于傳統(tǒng)醫(yī)學分科的發(fā)展趨勢，逐漸細分拆分出很多亞專科，與之相反，它是一個多學科逐漸整合的過程，包括生化篩查、臨床遺傳、超聲影像、產科臨床、新生兒內科、新生兒外科等。這就對產科醫(yī)生提出了更高的要求，要求產科醫(yī)生不僅僅是自己專科方面的專家，還需要了解母親-胎盤-胎兒系統(tǒng)的生理、病理、代謝情況，懂得如何在宮內進行相應的胎兒手術和術后的隨訪與管理，要成為超聲的專家，會做遺傳咨詢，還要會做胎兒宮內手術，這是普通的產科醫(yī)生無法完成的。為此，胎兒醫(yī)學需要多學科合作：包括產科、影像科、檢驗科、新生兒科、兒外科及醫(yī)學遺傳學科等；胎兒醫(yī)學需要最先進的技術：高水平的影像學診斷、高水平的分子診斷、高水平的手術操作、干細胞宮內治療、基因編輯技術等。 出生缺陷的產前診斷是胎兒醫(yī)學的基礎，沒有產前診斷就無法真正開展胎兒醫(yī)學工作。然而出生缺陷僅僅是胎兒醫(yī)學的一個重要組成部分，胎兒醫(yī)學包括所有可能影響胎兒的疾病以及對這些疾病的診斷與治療。除了染色體異常與結構缺陷外，雙胎與多胎特別是復雜性雙胎是胎兒醫(yī)學關注的重點。雖然胎兒生長受限的病因比較復雜，也缺乏有效的治療方法，但是對其的研究一直是胎兒醫(yī)學的另外一個熱點。目前胎兒醫(yī)學的核心還是胎兒出生缺陷的產前診斷，因此本次會議討論的焦點依舊圍繞著產前篩查與診斷技術的交流與討論。 專家： 廖燦 教授 圖片來源：現(xiàn)場拍攝 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心的廖燦教授帶來了主題為「產前外顯子測序：臨床實踐中的困惑與對策」的報告，總結了目前國內外產前外顯子測序（WES）的研究進展，并分享了自己團隊的臨床研究結果。廖教授首先提出，規(guī)范化地進行遺傳學檢測并在檢測前后進行遺傳咨詢將影響臨床處理和妊娠結局，因此 WES 的規(guī)范化管理尤為重要。接下來廖燦教授分享了有關高通量測序管理系統(tǒng)的工作經驗，并通過 2 個典型病例展示了 WES 數(shù)據(jù)挖掘的過程，強調了在 WES 應用的過程中，應深入探究表型與基因型的關聯(lián)性，評估臨床一致性，并進行反復的核實驗證，最終明確診斷，此外對于明確遺傳背景的疾病，要注重分析外顯子缺失重復、內含子變異及同義突變。 專家： 尹愛華 教授 圖片來源：現(xiàn)場拍攝 廣東省婦幼保健院的尹愛華教授帶來了主題為「產前外顯子組測序疑難病例（VUS）的分享與思考」的報告。尹教授首先指出臨床意義不明的變異（VUS）是產前 WES 處理的困境，介紹 VUS 的定義及其三種情況，目前國際上對于 VUS 的爭議聚焦于「報告與否」以及「解釋程度」兩個方面。隨后尹教授結合典型案例，對兩個常見臨床問題——「先證者VUS，是否做產前診斷？」以及「產前超聲結構異常 WES-VUS 的咨詢？」給予了意見和建議。最后，尹教授分享了所在實驗室在產前 VUS 臨床處理流程的相關經驗，提出實驗室對于 VUS 變異需要制訂自己的報告原則精準分級，對有爭議的 VUS 定期 MDT 討論，加強各方的溝通與交流。 專家： 李東至 教授 圖片來源：現(xiàn)場拍攝 廣州市婦女兒童醫(yī)療中心李東至教授帶來了主題為「產前診斷技術的應用選擇」的報告，主要是對各種侵入取材的方式進行了詳細的介紹，包括羊水穿刺、絨毛穿刺、臍血穿刺，并結合實際案例對每種取樣方式的適用時機、檢測內容、以及需要注意的問題都做了詳細的介紹，讓大家在面臨產診技術的選擇的時候能夠清楚做出選擇。 專家： 蔣馥蔓 博士 圖片來源：現(xiàn)場拍攝 精科醫(yī)學研發(fā)總監(jiān)蔣馥蔓博士帶來了題為「測序技術在 NIPT-Plus 和無創(chuàng)產前單基因病檢測中的應用」的報告。報告回顧總結了自胎兒游離 DNA 發(fā)現(xiàn)以來，無創(chuàng)產前檢測（NIPT）技術針對 T21、T18、T13 三種染色體非整倍體綜合征在全球范圍內大規(guī)模人群篩查中的成功應用。重點介紹了將 NIPT 的檢測范圍擴展到染色體微缺失/微重復、乃至單基因病的重要性和必要性。 報告分析比較了 NIPT-Plus 應用中的基于 SNP 和基于 WGS 這兩種策略的技術差異、技術表現(xiàn)，總結了未來需要重點攻克的技術難點。同時，報告以相對單倍體型劑量（RHDO）這一技術策略為切入點[1]，重點討論了無創(chuàng)單基因病檢測流程中，父母單倍體型構建這個關鍵環(huán)節(jié)的技術進展。分析探討了基于 NGS 測序平臺和基于單分子（nanopore）測序平臺進行先證者非依賴的父母單體型構建方法，并介紹了精科研發(fā)團隊在這些領域取得的新進展及 NIPT 技術在全球范圍內大規(guī)模人群篩查中的成功應用。目前，NIPT 已作為一種重要的產前篩查技術應用在 T21、T18、T13 三種染色體非整倍體綜合征的臨床篩查中。但種常規(guī) NIPT 篩查的檢測范圍有限，無法滿足臨床全面檢測的需求。將 NIPT 的檢測范圍擴展到染色體微缺失/微重復、乃至單基因病已成為臨床應用和科研攻關的重點領域。 專家： 杜伯樂 先生 圖片來源：現(xiàn)場拍攝 精科醫(yī)學信息分析總監(jiān)杜伯樂帶來了主題為「納米孔測序在母胎醫(yī)學中的應用」的報告，從測序儀發(fā)展史、納米孔測序應用場景及納米孔測序儀研發(fā)三個方面進行介紹。指出納米孔測序儀以其長讀長，低成本，操作簡單，環(huán)境要求低等特性[2]，在醫(yī)學應用方面帶來突破性變革。在 SV 檢測及單體型構建方面優(yōu)勢明顯。納米孔應用分為基礎研究、臨床應用和現(xiàn)場檢測三個方向[3]。在臨床應用方面包括腫瘤、遺傳病、感染三個類型。 精科醫(yī)學 2021 年發(fā)表在 Scientific Reports 上的基于納米孔測序的無創(chuàng)地中海貧血檢測，表明未來納米孔測序進行無創(chuàng)地貧檢測適用大部分攜帶者[4]，也將極大地促進無創(chuàng)產前檢測單基因病在臨床實踐中的發(fā)展。 做胎兒醫(yī)學的醫(yī)生肯定躲不開雙胎，雙胎的診斷與處理幾乎包括產前診斷與宮內治療的所有方面。雙胎需要做孕早期的頸項透明層厚度（NT）檢測來預測染色體異常，需要在孕早期確定雙胎的絨毛膜性，需要對胎兒進行結構畸形的超聲篩查。如果是三胎以上的多胎，需要行減胎術，減胎之前需要確定絨毛膜性，需要排除胎兒染色體異常。如果是復雜性雙胎，特別是 TTTS，需要行胎兒宮內手術（激光治療）。如果有先兆早產，需要保胎治療，監(jiān)測宮頸管長度，必要時行宮頸環(huán)扎術。如果發(fā)生早產，則要有很好的 NICU。如果發(fā)生產后出血，需要有很強的產后出血的搶救能力，有保留子宮的能力（子宮壓迫縫合、子宮動脈栓塞治療）。雙胎幾乎囊括了母體醫(yī)學和胎兒醫(yī)學所有的技術和難題，因此，雙胎是「產科之王」，是胎兒醫(yī)學發(fā)展水平的最好體現(xiàn)。 專家： 魏佳雪 教授 圖片來源：現(xiàn)場拍攝 廣東省第二人民醫(yī)院魏佳雪教授帶來了主題為：「雙胎妊娠--Double Trouble?」的報告，魏佳雪教授重點講述雙胎妊娠在產前篩查、NIPT、介入性產前診斷的不同于單胎的問題，以及單絨毛膜特有的并發(fā)癥，特別是因胎盤血管交通支引起的雙胎輸血綜合征及貧血多血質序列征；并介紹了如何挑戰(zhàn)雙胎妊娠特有 trouble，改變絨毛膜性或許是有效方法之一——提供人為的雙絨毛膜胎盤，如胎兒鏡激光治療或多胎妊娠減胎——KCL、RFA 等。 專家： 周祎 教授 圖片來源：現(xiàn)場拍攝 中山大學附屬第一醫(yī)院周祎教授帶來了主題為「雙胎發(fā)育不一致帶給臨床的挑戰(zhàn)」的報告。周祎教授介紹了雙胎分類，雙胎不一致，特別是 MC 雙胎不一致，如何診斷 MC 雙胎選擇性胎兒生長受限，對 sIUGR 進行分型、預后和臨床干預的咨詢、MC 雙胎不一致的遺傳和非遺傳因素，單絨毛膜 MC 雙胎一胎胎死宮內后如何咨詢存活胎兒的預后等內容，并分享了中山一院胎兒醫(yī)學中心對 2013~2018 年的 2441 例雙胎不一致的回顧性分析研究。 周祎教授認為雙胎不一致是研究胎兒早期發(fā)育的很好的模型，臨床表型與基因型的差異復雜，臨床評估及預后復雜。 專家： 羅艷敏 教授 圖片來源：現(xiàn)場拍攝 中山大學附屬第一醫(yī)院羅艷敏教授帶來了主題為「雙胎之一葡萄胎的鑒別與診斷」的報告，介紹了詳細的診療過程，疾病的機制、預后、用到的輔助診斷技術等，正所謂「授人以魚不如授人以漁」，羅教授介紹的雙胎之一葡萄胎是臨床上比較少見的病例，雖然案例少見，但是針對這一類特殊疾病的產前診斷思路流程與總結，將對后來者帶來很大的參考價值，讓大家少走彎路。 胎兒醫(yī)學最有力的「武器」是超聲，它等同于醫(yī)生的眼睛與耳朵，離開超聲無法談胎兒醫(yī)學。醫(yī)生通過超聲來了解胎兒宮內生長發(fā)育狀況，尤其是胎兒結構方面，包括早孕期產前篩查。在歐美國家，最著名的胎兒醫(yī)學專家都是最好的超聲專家。目前國內許多三甲醫(yī)院的超聲水平已達到國際水平，甚至超過許多國家，但由于國內特殊的制度，超聲醫(yī)生與孕婦的咨詢與治療分開，因此，超聲醫(yī)生只局限在技術層面，從胎兒醫(yī)學專家的角度來講，下一步的發(fā)展應該是超聲與胎兒醫(yī)學有機的結合起來。 專家： 陳敏 教授 圖片來源：現(xiàn)場拍攝 廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院陳敏教授帶來了主題為「NGS 時代的早孕期篩查」的報告，首先介紹了早孕期超聲的 7 個目的，包括確定孕周、診斷死胎/異常妊娠、診斷多胎妊娠、診斷/預測胎兒生長異常、基于 NT 檢測的胎兒染色體異常的早期篩查與診斷、結構畸形的篩查與診斷、評估子宮動脈多普勒，用于子癇前期的預測和預防。 陳敏教授介紹到半數(shù)的胎兒結構畸形可在早孕晚期（11 周~13 周 6 天）被診斷，嚴重或者致死性畸形的早期診斷，可提供給胎兒父母繼續(xù)妊娠或者終止妊娠的選擇。這樣孕婦擁有早孕期確定胎兒異?；蛘５臋C會，這使得早孕期篩查成為胎兒先天畸形篩查必要的第一步。隨后對胎兒染色體異常的早期篩查和診斷進行了細致的介紹，指出 NT 增厚與非整倍體、心臟異常和綜合征密切相關，NT 檢查時也可以進行基本的結構檢查，此外中孕期詳細的超聲檢查不要放棄。 專家： 王紅英 教授 圖片來源：現(xiàn)場拍攝 廣州市婦女兒童中心王紅英教授帶來了主題為「胎兒中樞神經系統(tǒng)超聲檢查規(guī)范與病例分析」的報告，王紅英教授建議評估時機在中孕期進行，包括顱腦及脊柱。先給大家介紹了如何通過基本切面進行診斷分析的技術要點，然后分享了許多詳實的臨床案例，比如無腦兒與露腦畸形、腦膨出、脊柱裂、透明隔腔異常等，讓聽眾受益匪淺。 最后，王紅英教授認為胎兒期神經系統(tǒng)快速發(fā)育，要熟悉不同孕周神經系統(tǒng)結構；規(guī)范的切面掃查是正確診斷的前提；熟悉相關解剖結構有助于檢查；相同征象可能有不同病因，而相同疾病亦可能有不同表現(xiàn)。 胎兒宮內治療，包括手術治療和基因治療，是胎兒醫(yī)學的重要組成部分。效果最好、做得最多的胎兒宮內手術是復雜性雙胎的治療，特別是雙胎輸血綜合征（TTTS）的激光治療，Rh 溶血的宮內治療也比較成熟。但是宮內的其他胎兒外科手術治療還處于探索階段。宮內干預的成功與否并非只取決于技術本身，更在于施術者對于疾病的深入理解，這需要系統(tǒng)的胎兒醫(yī)學培訓作為支撐。國內目前存在宮內干預缺乏規(guī)范化和同質化的問題，如何真正以病人為中心，規(guī)劃區(qū)域性的胎兒醫(yī)學中心，系統(tǒng)培訓胎兒醫(yī)學亞?？漆t(yī)生是當下亟待解決的課題。 胎兒醫(yī)學的從業(yè)者感悟到胎兒醫(yī)學是診斷：專業(yè)的影像學診斷、精準的分子遺傳學診斷；胎兒醫(yī)學是咨詢：基于循證醫(yī)學數(shù)據(jù)的客觀的醫(yī)學咨詢、心理咨詢、倫理咨詢；胎兒醫(yī)學是幫助：幫助患者作出最適合自己的選擇。當前大力發(fā)展胎兒醫(yī)學的意義只有一個，那就是希望所有的父母都能生育出健康的新生兒，及時發(fā)現(xiàn)胎兒發(fā)育異常，及時進行處理及治療。胎兒醫(yī)學的出現(xiàn)是對經典產科認識的改變，在過去的幾年里，中國胎兒醫(yī)學發(fā)展迅速，似乎進入了「軍備競賽」的狀態(tài)，但胎兒醫(yī)學中心的建立而非一朝一夕之力，它需要多學科的團隊合作，需要有一個相互支撐的學科群來支持，建立真正的胎兒醫(yī)學中心，做好真正的胎兒醫(yī)學，我們要做的是：制度先行！規(guī)范先行！培訓先行！ 短暫的相聚總是如此令人不舍，滿滿的收獲卻是那么令人歡愉，期待我們下一次的相聚。 內容審核：武妙蘭、萬古青 題圖來源：廣州精科醫(yī)學檢驗所有限公司提供
精科gene蜜網絡商城
精科醫(yī)學微信公眾號
